فرم عضویت در حزب مردم سالاری


نام : *
نام خانوادگی : *
نام پدر : *
جنسيت : مذکر  مؤنث   *
تاريخ تولد : *
کد ملی : *
شماره شناسنامه : *
محل صدور : *
استان : *
شهر : *
تابعيت : *
مذهب : *
تحصيلات : *
شغل : *
نشانی محل سکونت : *
نشانی محل کار : *
تلفن ثابت : *
تلفن همراه : *
آدرس ايميل : *
با کدامیک از کمیته های حزب مایل به همکاری هستید : *
با کدامیک از شاخه های حزب تمایل به همکاری دارید : *
عکس کاربر : حداکثر 200 کيلوبايت - نوع فايل: jpg, gif *
اگر با حزب یا تشکل دیگری همکاری دارید و یا عضو هستید ، نام ببرید :
توضيحات :
نام کاربری : *
کلمه عبور : *
تکرار کلمه عبور : *
کد امنيتی :
اینجانب با آگاهی کامل از اساسنامه و مرامنامه حزب مردم سالاری مطالب فوق را تکمیل و در صورت پذیرش حزب متعهد میگردم مطابق ضوابط و مقررات وضع شده از طرف حزب عمل نمایم.